SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN HAK 
STATEMENT OF OWNERSHIP  

 
Saya/kami yang bertandatangan dibawah ini 	: ……………………………………………...............………………
I/we undersigned     			: ………………………………………………….………….….…… 

Dalam hal ini bertindak selaku   		: ………………………………………......................……………..
Acting to this present as    			: …………………………….……………………………………….. 

Oleh karenanya untuk dan atas nama  	: …………………………………………………………………..… 
Of and therefore on behalf of   		: …………………………..………………………………………..... 

Suatu perseroan menurut undang-undang  	: …………………………...………………………………………… 
A corporation organized under the laws of  	: ……………………………………………………………………... 

Beralamat/berkantor pusat di   		: ……………………………………….......………………………… 
Residing/having principal office at   	: ……………………………………………………………………... 

Dengan ini menyatakan bahwa hak cipta/ 
desain industri/desain tata letak sirkuit 
terpadu dengan judul			: …………………………………………………………………......
Do hereby declare that the copyright/
industrial design/layout designs of
 integrated circuits entitled 		: …….......…………………………………………………………… 

Yang sedang dimohonkan pendaftarannya bukan merupakan suatu perbanyakan atau merupakan peniruan dari ciptaan/desain milik orang lain. 
For which the registration is being applied, is neither a duplication nor constituting an imitation of any creation/design ownership owned by other person. 

Keterangan tersebut diatas dibuat dengan sebenarnya. Saya/kami menyadari bahwa keterangan yang dibuat tidak benar dapat dikenakan sanksi di depan pengadilan. 
The above statement is made truthfully. I/we acknowledge that willfully false statement may be subject to penalties before court. 

 
Tanggal: 
Date:

Tandatangan:   
Signature: 

Name:
Occupation: